Tra le più comuni truffe diagnostiche, credevate che mancasse quella del PSA?

Ovvio che no…

La grande bufala della prostata – Le bugie sono incredibili.

Trad

La grande bufala della prostata

Di Richard Ablin e Ronald Piana – Riassunto del libro Unbekoming

Non sono solo le donne di cui Cartel Medicine si nutre, anche se le preferisce.

Anche gli uomini sono carne da macellare, soprattutto quando sono coinvolti i loro incarichi.

La bufala dello screening a cui abbiamo assistito con le mammografie ha una controparte con la prostata e il test del PSA.

La predazione qui è particolarmente sinergica in quanto la mutilazione e la distruzione causate dagli interventi alla prostata alimentano due sotto-cartelli: quelli della disfunzione erettile e dell’incontinenza. Il business dei pannolini per adulti è fiorente a causa di questa macelleria.

Gli urologi, non volendo essere lasciati indietro da pediatri, psichiatri, cardiologi, dermatologi e dentisti, hanno il loro comodo racket.

Grazie a Richard Ablin e Ronald Piana per aver detto la verità.

Cominciamo con un’analogia.

Immagina di essere il proprietario di un grande frutteto pieno di migliaia di meli. Sai che alcuni di questi alberi potrebbero avere una malattia che potrebbe potenzialmente ucciderli, ma è raro: solo circa il 3% dei tuoi alberi morirà effettivamente a causa di questa malattia. Il resto vivrà la sua vita naturale, malattia o meno.

Ora, un venditore viene da te con un nuovo test “rivoluzionario” che sostiene possa rilevare precocemente questa malattia. Suggerisce di testare regolarmente tutti i tuoi alberi. All’inizio suona alla grande, ma c’è un problema:

Il test spesso non è in grado di distinguere tra alberi sani, alberi con macchie innocue e alberi con la malattia mortale. In effetti, è sbagliato circa l’80% delle volte. Quando il test dice che c’è un problema, sei costretto a tagliare grandi rami dall’albero per verificare se la malattia è davvero lì.

Per ogni 1.000 alberi che testi, potresti salvare un albero dalla morte della malattia. Ma nel processo, danneggerai inutilmente centinaia di alberi sani. Molti di questi alberi non produrranno mai più mele, alcuni saranno permanentemente rachitici e alcuni potrebbero persino morire a causa dei danni causati dalla tua potatura ben intenzionata ma troppo zelante.

Quel che è peggio, il venditore e l’azienda di potatura stanno facendo una fortuna con tutti questi test e potature, che ti costano milioni ogni anno. Sono così coinvolti in questo processo che resistono a qualsiasi suggerimento di cambiarlo, anche quando altri esperti di frutteti iniziano a metterne in dubbio il valore.

Questo è essenzialmente ciò che è successo con lo screening del PSA per il cancro alla prostata. Il test, come il nostro ipotetico test del frutteto, è spesso impreciso. Ha portato milioni di uomini a sottoporsi a biopsie e trattamenti non necessari, che spesso provocano effetti collaterali che alterano la vita. Tutto questo per una malattia che, nella maggior parte dei casi, non avrebbe mai causato loro danni. Nel frattempo, l’industria medica ha tratto enormi profitti da questo processo, creando un potente incentivo a mantenere lo status quo nonostante le prove crescenti dei suoi difetti.

Il messaggio principale del libro è un invito a riconoscere questa situazione per quello che è – un disastro di salute pubblica guidato più dal profitto che da una solida scienza medica – e a sostenere un approccio più misurato e basato sull’evidenza per la diagnosi e il trattamento del cancro alla prostata.

---

Riassunto in 12 punti

Ecco un riassunto in 12 punti del libro, inclusi i dati chiave e le statistiche per coloro che non vogliono leggere le domande e risposte più lunghe di seguito.

1. Il PSA (antigene prostatico specifico) non è specifico per il cancro. È presente nel tessuto prostatico normale, benigno e canceroso. Non esiste un livello specifico di PSA che indichi definitivamente il cancro.
2. Lo screening di routine del PSA porta a una significativa sovradiagnosi e sovratrattamento. Per ogni 1.000 uomini sottoposti a screening, solo 1 uomo può evitare la morte per cancro alla prostata, mentre molti altri subiscono biopsie e trattamenti non necessari.
3. Il cancro alla prostata è legato all’età. Circa il 40% degli uomini di età compresa tra 40 e 49 anni, il 70% degli uomini di età compresa tra 60 e 69 anni e l’80% degli uomini di età superiore ai 70 anni hanno il cancro alla prostata. La maggior parte di questi tumori sono a crescita lenta ed è improbabile che causino la morte.
4. Il rischio di morire di cancro alla prostata è solo del 3%, il che significa che il 97% degli uomini morirà per altre cause, anche se hanno il cancro alla prostata.
5. La prostatectomia radicale, un trattamento comune derivante dallo screening del PSA, porta spesso a effetti collaterali significativi. Fino al 60-80% degli uomini soffre di disfunzione erettile e il 10-20% soffre di incontinenza urinaria a lungo termine.
6. Lo screening del PSA non ha ridotto significativamente la mortalità per cancro alla prostata. Gli studi mostrano tassi di mortalità simili tra le popolazioni sottoposte a screening e quelle non sottoposte a screening.
7. Il test del PSA ha un alto tasso di falsi positivi, fino all’80%, che porta a molte biopsie e trattamenti non necessari.
8. La sorveglianza attiva è sempre più riconosciuta come un’opzione appropriata per molti uomini con carcinoma prostatico a basso rischio, evitando potenzialmente trattamenti non necessari e i loro effetti collaterali.
9. Il sistema sanitario statunitense spende circa 3 miliardi di dollari all’anno solo per i test del PSA, con miliardi in più per le procedure e i trattamenti successivi.
10. Le nuove tecnologie come la chirurgia robotica e la terapia con fasci di protoni, sebbene fortemente commercializzate, non hanno mostrato risultati superiori ai trattamenti tradizionali, ma sono significativamente più costose.
11. I conflitti di interesse sono prevalenti nella cura del cancro alla prostata. Molti ricercatori e medici che promuovono lo screening del PSA hanno legami finanziari con aziende che traggono profitto dall’aumento dello screening e del trattamento.
12. La FDA ha approvato il test del PSA per lo screening nel 1994 nonostante le significative riserve del proprio comitato consultivo. Questa decisione, insieme al marketing aggressivo da parte delle aziende mediche, ha portato all’adozione diffusa dello screening del PSA prima che i suoi benefici e danni fossero pienamente compresi.

50 domande e risposte

Domanda 1: Che cos’è il PSA (antigene prostatico specifico) e come è stato scoperto?

Il PSA, o antigene prostatico specifico, è una proteina prodotta dalla ghiandola prostatica. La sua funzione principale è quella di liquefare lo sperma eiaculato, permettendo agli spermatozoi di nuotare liberamente. Il PSA è stato scoperto nel 1970 da Richard J. Ablin durante le sue ricerche presso il Millard Fillmore Hospital Research Institute di Buffalo, New York. A quel tempo, Ablin stava studiando gli effetti della criochirurgia sulla ghiandola prostatica.

Inizialmente, il PSA è stato identificato come un antigene specifico del tessuto prostatico, non come un marcatore specifico del cancro. Questa distinzione è fondamentale, poiché il PSA è presente nel tessuto prostatico normale, benigno e canceroso. Nonostante ciò, il PSA è stato successivamente ampiamente utilizzato come strumento di screening per il cancro alla prostata, uno sviluppo che è stato fonte di molte polemiche nella comunità medica.

Domanda 2: Chi è Richard Ablin e qual è il suo ruolo nella storia del PSA?

Richard J. Ablin è professore di patologia presso l’Università dell’Arizona College of Medicine, l’Arizona Cancer Center e il BIO5 Institute. È lo scienziato che ha scoperto il PSA nel 1970. Sin dalla sua scoperta, Ablin è stato un critico vocale dell’uso diffuso del PSA come strumento di screening per il cancro alla prostata.

Per oltre tre decenni, Ablin ha denunciato pubblicamente lo screening di massa del PSA come un disastro per la salute pubblica. Ha sempre sostenuto che il PSA non è specifico per il cancro e quindi non può servire come test accurato per rilevare il cancro alla prostata. Nonostante l’opposizione di molti nella comunità medica, Ablin ha continuato a sostenere contro lo screening di routine del PSA, sostenendo che porta a diagnosi eccessive, procedure non necessarie e danni significativi alla qualità della vita degli uomini.

Domanda 3: In che modo il test del PSA è diventato uno strumento di screening diffuso per il cancro alla prostata?

Il test del PSA è diventato uno strumento di screening diffuso per il cancro alla prostata grazie a una combinazione di fattori, tra cui il marketing del settore, l’approvazione della comunità medica e le campagne di salute pubblica. Dopo che la FDA ha approvato il test Hybritech Tandem-R PSA per il monitoraggio dei pazienti con cancro alla prostata nel 1986, c’è stato un rapido spostamento verso il suo utilizzo come strumento di screening, nonostante questo non fosse il suo scopo approvato.

Le aziende farmaceutiche, in particolare Hybritech, hanno visto il potenziale per un ampio mercato nello screening degli uomini sani. Hanno commercializzato in modo aggressivo il test e molti urologi lo hanno rapidamente adottato. Le campagne di salute pubblica, come la Settimana di sensibilizzazione sul cancro alla prostata lanciata nel 1989, hanno ulteriormente promosso lo screening del PSA. Anche le sponsorizzazioni delle celebrità e i gruppi di difesa hanno svolto un ruolo significativo nella divulgazione del test. All’inizio degli anni ’90, lo screening del PSA era diventato una pratica standard, nonostante la mancanza di prove a sostegno della sua efficacia nel ridurre la mortalità per cancro alla prostata.

Domanda 4: Qual è il processo di approvazione della FDA per dispositivi medici come il test del PSA?

Il processo di approvazione della FDA per dispositivi medici come il test del PSA prevede diversi passaggi. I dispositivi sono classificati in tre categorie in base al loro rischio potenziale. I dispositivi di classe III, che includono test diagnostici come il PSA, richiedono il processo di approvazione più rigoroso chiamato approvazione pre-commercializzazione (PMA).

Per la PMA, i produttori devono presentare i dati degli studi clinici a sostegno dello scopo dichiarato del dispositivo. Un comitato consultivo della FDA, composto da esperti del settore, esamina i dati e formula una raccomandazione. La FDA prende quindi una decisione finale sull’approvazione. Tuttavia, il libro evidenzia che questo processo può essere influenzato da vari fattori, tra cui la pressione dell’industria e i conflitti di interesse. Nel caso del test del PSA, il comitato consultivo ha espresso notevoli preoccupazioni sulla sua efficacia e sul suo potenziale danno, ma è stato comunque approvato, prima per il monitoraggio nel 1986 e successivamente per lo screening nel 1994.

Domanda 5: In che modo Hybritech ha sviluppato e commercializzato il test PSA?

Hybritech, una startup biotecnologica fondata a San Diego nel 1978, ha sviluppato il test del PSA utilizzando la tecnologia degli anticorpi monoclonali. L’azienda inizialmente ha cercato di creare un test diagnostico come trampolino di lancio per entrare nel mercato più redditizio delle terapie antitumorali. Hanno concesso in licenza l’antigene PSA dal Roswell Park Cancer Institute e hanno sviluppato il test Hybritech Tandem-R PSA.

Sebbene il test sia stato inizialmente approvato solo per il monitoraggio di uomini già diagnosticati con cancro alla prostata, Hybritech e altre aziende hanno rapidamente iniziato a commercializzarlo per uno screening diffuso. Hanno promosso il test attraverso conferenze mediche, marketing diretto ai medici e campagne di sensibilizzazione pubblica. Il marketing aggressivo dell’azienda, combinato con l’entusiasmo della comunità medica per la diagnosi precoce del cancro, ha portato alla rapida adozione dello screening del PSA, nonostante la mancanza di prove della sua efficacia nel ridurre la mortalità per cancro alla prostata.

Domanda 6: Che ruolo ha avuto William Catalona nella promozione dello screening del PSA?

William J. Catalona, un eminente urologo, ha svolto un ruolo significativo nella promozione dello screening del PSA. È stato uno dei primi e più influenti sostenitori dell’uso del PSA come strumento di screening per il cancro alla prostata. Catalona ha condotto ricerche sullo screening del PSA e ha presentato i dati alla FDA a sostegno dell’approvazione del test per la diagnosi precoce del cancro alla prostata.

Catalona ha sostenuto con forza lo screening di routine del PSA, raccomandando anche di abbassare la soglia del PSA per la biopsia da 4,0 ng/mL a 2,5 ng/mL. Ha usato la sua posizione di rispettato chirurgo e ricercatore per promuovere lo screening del PSA attraverso conferenze mediche, pubblicazioni e apparizioni sui media. Catalona ha anche sfruttato i suoi pazienti famosi, come le star del baseball Joe Torre e Stan Musial, per promuovere il suo messaggio. Nonostante le prove crescenti dei danni associati allo screening diffuso del PSA, Catalona è rimasta una ferma sostenitrice della pratica.

Domanda 7: In che modo i gruppi di difesa e le campagne di sensibilizzazione sul cancro alla prostata influenzano lo screening del PSA?

I gruppi di difesa e le campagne di sensibilizzazione sul cancro alla prostata hanno svolto un ruolo significativo nella promozione dello screening del PSA. Queste organizzazioni, spesso guidate da sopravvissuti al cancro alla prostata, sono state determinanti per sensibilizzare l’opinione pubblica sul cancro alla prostata e incoraggiare gli uomini a sottoporsi al test. Organizzano eventi, fanno pressioni sui responsabili politici e gestiscono campagne mediatiche per promuovere il loro messaggio.

Ad esempio, la Settimana di sensibilizzazione sul cancro alla prostata, lanciata nel 1989, è diventata il più grande programma di screening della nazione, passando da circa 100 centri di screening a più di 1.800 in soli tre anni. Queste campagne spesso utilizzano appelli emotivi e l’approvazione delle celebrità per incoraggiare gli uomini a sottoporsi a screening, sottolineando i potenziali benefici salvavita della diagnosi precoce e minimizzando i rischi e i limiti del test del PSA. Tuttavia, i critici sostengono che queste campagne hanno contribuito alla sovradiagnosi e al sovratrattamento promuovendo lo screening senza informare completamente gli uomini dei potenziali danni.

Domanda 8: Che impatto hanno le sponsorizzazioni delle celebrità su pratiche mediche come lo screening del PSA?

Le sponsorizzazioni delle celebrità hanno avuto un impatto significativo sulla promozione dello screening del PSA. I personaggi pubblici, in particolare quelli a cui è stato diagnosticato un cancro alla prostata, usano spesso la loro piattaforma per incoraggiare altri uomini a sottoporsi a screening. Ad esempio, l’ex sindaco di New York Rudy Giuliani ha pubblicamente sostenuto lo screening del PSA dopo la sua diagnosi, citando statistiche fuorvianti sui tassi di sopravvivenza.

Queste approvazioni possono essere potenti perché danno un volto riconoscibile al problema e attingono alle emozioni delle persone. Tuttavia, spesso semplificano eccessivamente le complesse questioni mediche che circondano lo screening del PSA. Le celebrità in genere enfatizzano le loro esperienze personali di sopravvivenza senza affrontare i potenziali danni dello screening o le sfumature dell’interpretazione dei risultati del PSA. Ciò può portare a un aumento della domanda di screening tra il pubblico, influenzando potenzialmente le pratiche mediche anche quando le prove scientifiche non supportano uno screening diffuso.

Domanda 9: Come si comporta il test del PSA in termini di accuratezza e tassi di falsi positivi?

Il test del PSA presenta limitazioni significative in termini di accuratezza e tassi di falsi positivi. È descritto come avente un tasso di falsi positivi fino all’80%, il che significa che nella maggior parte dei casi in cui il test indica un potenziale problema, in realtà non è presente alcun cancro. Questo alto tasso di falsi positivi porta a molte biopsie e trattamenti non necessari.

Inoltre, non esiste un livello specifico di PSA che indichi in modo definitivo la presenza di cancro. Un uomo può avere un basso livello di PSA e avere il cancro, mentre un altro può avere un livello alto ed essere libero dal cancro. Il test inoltre non è in grado di distinguere tra tumori aggressivi che necessitano di trattamento e tumori a crescita lenta e non minacciosi. Questa mancanza di specificità contribuisce sia alla sovradiagnosi che al sovratrattamento del cancro alla prostata.

Domanda 10: Cosa si intende per sovradiagnosi e sovratrattamento nel cancro alla prostata?

La sovradiagnosi nel cancro alla prostata si riferisce all’individuazione di tumori che non avrebbero mai causato sintomi o morte nella vita di un uomo. Questo si verifica spesso con tumori a crescita lenta o non aggressivi che sono comuni negli uomini anziani ma potrebbero non progredire mai per causare danni. Lo screening del PSA ha portato a un aumento significativo di tali diagnosi.

L’eccesso di trattamento segue l’eccesso di diagnosi quando questi tumori non minacciosi vengono trattati in modo aggressivo. Molti uomini si sottopongono a prostatectomia radicale, radioterapia o altri trattamenti che comportano rischi ed effetti collaterali significativi, per tumori che non avrebbero mai influito sulla loro salute. Ciò si traduce in sofferenze e complicazioni inutili, come l’incontinenza e la disfunzione erettile, senza fornire un beneficio in termini di sopravvivenza. Il libro sostiene che questa sovradiagnosi e trattamento eccessivo costituiscono un disastro per la salute pubblica, causando danni a milioni di uomini.

Domanda 11: Quali sono le principali opzioni di trattamento per il cancro alla prostata?

Le principali opzioni di trattamento per il cancro alla prostata includono la prostatectomia radicale (rimozione chirurgica della prostata), la radioterapia e la sorveglianza attiva. La prostatectomia radicale può essere eseguita come chirurgia tradizionale a cielo aperto o utilizzando tecniche laparoscopiche robot-assistite. Le opzioni di radioterapia includono la radioterapia a fasci esterni e la brachiterapia (radiazione interna).

Per gli uomini con carcinoma prostatico avanzato, viene spesso utilizzata la terapia ormonale (terapia di deprivazione androgenica). Negli ultimi anni sono state sviluppate anche immunoterapie come il Provenge. Tuttavia, il libro sottolinea che molti uomini, specialmente quelli con tumori a basso rischio e a crescita lenta, potrebbero non aver bisogno di un trattamento immediato. La sorveglianza attiva, in cui il cancro è attentamente monitorato senza intervento immediato, è sempre più riconosciuta come un’opzione appropriata per molti uomini.

Domanda 12: Che cos’è una prostatectomia radicale e quali sono i suoi potenziali effetti collaterali?

Una prostatectomia radicale è una procedura chirurgica per rimuovere l’intera ghiandola prostatica e alcuni tessuti circostanti. È uno dei trattamenti principali per il cancro alla prostata localizzato. L’intervento chirurgico può essere eseguito come procedura aperta o utilizzando tecniche minimamente invasive, inclusa la chirurgia robotica-assistita.

I potenziali effetti collaterali della prostatectomia radicale sono significativi e possono avere un grande impatto sulla qualità della vita di un uomo. I due effetti collaterali più comuni e angoscianti sono l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile. Questi si verificano perché l’intervento chirurgico può danneggiare i nervi e i muscoli che controllano la minzione e l’erezione. Altri potenziali effetti collaterali includono cambiamenti nelle dimensioni del pene, difficoltà a raggiungere l’orgasmo ed ernia inguinale. Il libro sottolinea che questi effetti collaterali possono essere di lunga durata o permanenti, influenzando in modo significativo il senso di benessere e mascolinità di un uomo.

Domanda 13: In che modo l’incontinenza e la disfunzione erettile influenzano gli uomini dopo il trattamento del cancro alla prostata?

L’incontinenza e la disfunzione erettile sono due degli effetti collaterali più comuni e angoscianti del trattamento del cancro alla prostata, in particolare della prostatectomia radicale. L’incontinenza urinaria può variare da lievi perdite alla completa perdita del controllo della vescica. Questo può avere un impatto significativo sulla vita quotidiana di un uomo, causando imbarazzo, isolamento sociale e la necessità di utilizzare assorbenti o pannolini.

La disfunzione erettile dopo il trattamento del cancro alla prostata può essere grave e di lunga durata. Molti uomini si trovano incapaci di raggiungere o mantenere erezioni sufficienti per il rapporto sessuale. Questo può influenzare profondamente il senso di mascolinità, l’autostima e le relazioni intime di un uomo. Il libro include diversi resoconti personali di uomini che lottano con questi effetti collaterali, evidenziando il tributo emotivo e psicologico che possono subire. Sebbene esistano trattamenti per entrambe le condizioni, non sono sempre efficaci e possono essere costosi.

Domanda 14: Che cos’è la sorveglianza attiva o “vigile attesa” per il cancro alla prostata?

La sorveglianza attiva, nota anche come “vigile attesa”, è un approccio alla gestione del cancro alla prostata a basso rischio senza un trattamento immediato. Invece di correre in chirurgia o radioterapia, gli uomini sotto sorveglianza attiva hanno il loro cancro attentamente monitorato attraverso esami rettali digitali e biopsie periodiche.

L’obiettivo della sorveglianza attiva è quello di evitare o ritardare gli effetti collaterali di trattamenti aggressivi negli uomini il cui cancro è improbabile che progredisca o causi sintomi. Questo approccio riconosce che molti tumori della prostata crescono molto lentamente e potrebbero non diventare mai pericolosi per la vita, specialmente negli uomini più anziani. Il libro sostiene che la sorveglianza attiva è un’opzione sottoutilizzata che potrebbe prevenire molti trattamenti non necessari e gli effetti collaterali associati. Tuttavia, rileva anche che molti uomini trovano psicologicamente difficile convivere con una diagnosi di cancro senza un trattamento attivo.

Domanda 15: In che modo l’età influisce sulla prevalenza del cancro alla prostata e sulle decisioni terapeutiche?

L’età è un fattore cruciale sia nella prevalenza del cancro alla prostata che nelle decisioni terapeutiche. Il libro osserva che il cancro alla prostata è principalmente una malattia dell’invecchiamento. Circa il 40% degli uomini tra i 40 e i 49 anni ha il cancro alla prostata, che sale a quasi il 70% negli uomini tra i 60 e i 69 anni e a circa l’80% negli uomini sopra i 70 anni.

Data questa elevata prevalenza negli uomini anziani, l’età influenza in modo significativo le decisioni terapeutiche. Per gli uomini più anziani, in particolare quelli con altre condizioni di salute, i rischi di un trattamento aggressivo possono superare i potenziali benefici. La natura a crescita lenta di molti tumori alla prostata significa che gli uomini anziani hanno maggiori probabilità di morire di cancro alla prostata piuttosto che a causa di esso. Nonostante ciò, il libro critica la pratica di sottoporre a screening e trattamento di routine gli uomini anziani, sostenendo che spesso porta a interventi non necessari che riducono la qualità della vita senza prolungarne la durata.

Domanda 16: Che cos’è il punteggio di Gleason e come viene utilizzato nella diagnosi del cancro alla prostata?

Il punteggio di Gleason è un sistema di classificazione utilizzato per determinare l’aggressività del cancro alla prostata. È stato sviluppato dal patologo Donald Gleason ed è diventato il metodo standard per la valutazione del cancro alla prostata. Il punteggio viene calcolato esaminando le cellule del cancro alla prostata al microscopio e assegnando un voto da 1 a 5 in base all’aspetto anomalo delle cellule rispetto al normale tessuto prostatico.

Il punteggio di Gleason è in realtà la somma dei due modelli più predominanti di cellule tumorali, risultando in un punteggio da 2 a 10. I punteggi di 6 o meno sono considerati di grado basso, 7 è intermedio e da 8 a 10 sono di alto grado. Il libro sottolinea che, sebbene la partitura di Gleason sia ampiamente utilizzata, ha dei limiti. È soggettivo e può essere influenzato da vari fattori, tra cui l’abilità del patologo. Inoltre, il libro sostiene che anche bassi punteggi di Gleason (come 6) sono spesso trattati in modo aggressivo, nonostante l’evidenza che tali tumori potrebbero non richiedere un intervento immediato.

Domanda 17: Quali sono i tassi di mortalità per cancro alla prostata e come sono cambiati nel tempo?

I tassi di mortalità per cancro alla prostata sono stati oggetto di molti dibattiti e interpretazioni. Il libro rileva che circa 30.000 uomini americani muoiono di cancro alla prostata ogni anno. Tuttavia, è fondamentale comprendere questo numero nel contesto. Sebbene il cancro alla prostata sia comune, soprattutto negli uomini anziani, la stragrande maggioranza degli uomini con diagnosi di cancro alla prostata non morirà a causa di esso.

L’introduzione dello screening del PSA alla fine degli anni ’80 ha portato a un drammatico aumento delle diagnosi di cancro alla prostata. Tuttavia, il libro sostiene che questo aumento delle diagnosi non si è tradotto in una riduzione significativa dei decessi per cancro alla prostata. Invece, ha portato all’individuazione e al trattamento di molti tumori che non avrebbero mai causato sintomi o morte. Ablin e Piana sostengono che le affermazioni di riduzione della mortalità dovute allo screening del PSA sono spesso basate su interpretazioni fuorvianti delle statistiche, come i tassi di sopravvivenza a cinque anni, che possono essere gonfiati da pregiudizi e sovradiagnosi.

Domanda 18: Che cos’è il bias del lead-time e in che modo influisce sull’interpretazione delle statistiche di sopravvivenza al cancro?

La distorsione del tempo di consegna è un fenomeno statistico che può creare l’illusione di un miglioramento dei tassi di sopravvivenza senza effettivamente prolungare la vita. Nel contesto dello screening del cancro alla prostata, il bias lead-time si verifica quando un cancro viene rilevato prima attraverso lo screening, ma il paziente in realtà non vive più a lungo di quanto avrebbe fatto senza lo screening.

Ad esempio, se a un uomo viene diagnosticato un cancro alla prostata all’età di 60 anni attraverso lo screening del PSA e muore a 70 anni, il suo tempo di sopravvivenza sembra essere di 10 anni. Tuttavia, se lo stesso uomo non fosse stato sottoposto a screening e gli fosse stato diagnosticato solo quando i sintomi sono comparsi all’età di 68 anni, per poi morire a 70, il suo tempo di sopravvivenza sembrerebbe essere di soli 2 anni. Lo screening non ha allungato la sua vita, ma ha fatto sembrare il tempo di sopravvivenza più lungo. Il libro sostiene che questo pregiudizio ha portato a un’interpretazione errata delle statistiche sul cancro alla prostata, creando un’illusione di beneficio dallo screening del PSA quando in realtà potrebbe non prolungare la vita.

Domanda 19: Come si manifestano le disparità razziali nella diagnosi e nel trattamento del cancro alla prostata?

Le disparità razziali nel cancro alla prostata sono un problema significativo, che colpisce in particolare gli uomini afroamericani. Il libro rileva che gli uomini neri hanno un tasso di mortalità per cancro alla prostata da due a tre volte superiore rispetto alle loro controparti bianche. Questa disparità è stata utilizzata come argomento per uno screening più aggressivo del PSA nella comunità afroamericana.

Tuttavia, il libro sottolinea anche che questo approccio è controverso. Sebbene la diagnosi precoce attraverso lo screening possa sembrare vantaggiosa, può anche portare a una diagnosi eccessiva e a un trattamento eccessivo, causando potenzialmente più danni che benefici. Ablin e Piana sostengono che affrontare queste disparità richiede un approccio più sfumato che consideri non solo lo screening, ma anche l’accesso all’assistenza sanitaria, i fattori socioeconomici e le potenziali differenze biologiche nella progressione del cancro alla prostata tra i diversi gruppi razziali.

Domanda 20: Che ruolo svolgono i medici di base nelle decisioni di screening del cancro?

I medici di base svolgono un ruolo cruciale nelle decisioni di screening del cancro, spesso fungendo da primo punto di contatto per i pazienti che prendono in considerazione lo screening del PSA. Il libro sottolinea che questi medici si trovano in una posizione difficile. Da un lato, ci si aspetta che seguano le linee guida e forniscano cure basate sull’evidenza. D’altra parte, devono affrontare pressioni da parte dei pazienti, dei gruppi di difesa e talvolta della loro stessa formazione per raccomandare lo screening.

Ablin & Piana sostiene che molti medici di base hanno eseguito regolarmente i test del PSA, spesso senza discutere completamente i potenziali rischi e benefici con i pazienti. Questa pratica ha contribuito all’eccesso di screening e alla sovradiagnosi. Il libro chiede un processo decisionale più informato e condiviso tra medici e pazienti, in cui le complessità e i potenziali danni dello screening del PSA siano pienamente spiegati. Tuttavia, riconosce anche i vincoli di tempo e altre pressioni che possono rendere difficili discussioni così approfondite in un tipico contesto di assistenza primaria.

Domanda 21: In che modo la Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti ha influenzato le raccomandazioni per lo screening del PSA?

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha svolto un ruolo significativo nella definizione delle raccomandazioni per lo screening del PSA. Nel 2012, l’USPSTF ha emesso una raccomandazione contro lo screening di routine del PSA per uomini sani di tutte le età, citando prove che i potenziali danni superano i benefici. Questa raccomandazione si basava su studi su larga scala che dimostravano che lo screening del PSA ha portato a una riduzione minima o nulla della mortalità per cancro alla prostata, portando a una significativa sovradiagnosi e sovratrattamento.

La raccomandazione dell’USPSTF ha causato polemiche significative e contraccolpi da parte dei gruppi urologici e dei sostenitori del cancro alla prostata. Tuttavia, il libro sostiene che la posizione dell’USPSTF era basata sull’evidenza e coraggiosa, dati gli interessi radicati a sostegno dello screening del PSA. Ablin & Piana osserva che la raccomandazione dell’USPSTF ha lentamente iniziato a cambiare la pratica medica, anche se la resistenza dei gruppi pro-screening rimane forte.

Domanda 22: Qual è il concetto di processo decisionale condiviso nel settore sanitario e come si applica allo screening del PSA?

Il processo decisionale condiviso è un processo in cui pazienti e operatori sanitari lavorano insieme per prendere decisioni sanitarie basate su prove cliniche e preferenze dei pazienti. Nel contesto dello screening del PSA, il processo decisionale condiviso comporta una discussione approfondita dei potenziali benefici e rischi dello screening, consentendo al paziente di fare una scelta informata.

Il libro sostiene che un vero processo decisionale condiviso è stato in gran parte assente nello screening del PSA. Molti uomini sono stati sottoposti a screening di routine senza essere pienamente informati dei potenziali danni, come falsi positivi, sovradiagnosi e sovratrattamento. Ablin & Piana sostiene un approccio più trasparente in cui i medici spiegano le complessità dello screening del PSA, tra cui l’alto tasso di falsi positivi e il potenziale di trattamenti non necessari. Tuttavia, il libro riconosce anche le sfide nell’attuazione di un processo decisionale condiviso, compresi i vincoli di tempo nella pratica clinica e la difficoltà di trasmettere informazioni mediche complesse ai pazienti.

Domanda 23: In che modo le riviste mediche hanno plasmato la pratica clinica relativa allo screening del PSA?

Le riviste mediche hanno svolto un ruolo cruciale nel plasmare la pratica clinica per quanto riguarda lo screening del PSA, spesso con effetti contrastanti. Da un lato, le riviste hanno pubblicato numerosi studi che evidenziano i limiti e i potenziali danni dello screening del PSA. Questi includono studi su larga scala che mostrano un beneficio minimo o nullo in termini di mortalità dallo screening e studi che documentano gli impatti negativi della sovradiagnosi e del trattamento eccessivo.

D’altra parte, il libro sostiene che molte riviste hanno anche contribuito alla promozione dello screening del PSA pubblicando studi con metodologie errate o interpretazioni distorte. Ablin & Piana cita casi in cui la ricerca finanziata dall’industria che promuove lo screening del PSA ha ricevuto risalto in riviste rispettate. Inoltre, il libro sostiene che la lentezza della pubblicazione e la tendenza a favorire risultati positivi hanno talvolta ritardato la diffusione di informazioni critiche sui danni dello screening del PSA.

Domanda 24: Quali sono alcuni dei conflitti di interesse presenti nella ricerca e nella pratica medica relativi al PSA?

Il libro evidenzia numerosi conflitti di interesse nella ricerca medica e nella pratica relativa allo screening del PSA. Molti ricercatori e medici che promuovono lo screening del PSA hanno legami finanziari con aziende farmaceutiche, produttori di dispositivi o centri di trattamento che traggono profitto dall’aumento dello screening e dei trattamenti successivi. Ad esempio, alcuni importanti urologi che sostengono lo screening del PSA hanno ricevuto onorari di consulenza o finanziamenti per la ricerca da aziende che producono test del PSA o trattamenti per il cancro alla prostata.

Ablin & Piana sottolinea anche i conflitti di interesse nelle organizzazioni professionali come l’American Urological Association, che ha incentivi finanziari per promuovere le procedure derivanti dallo screening del PSA. Inoltre, il libro discute di come alcuni gruppi di difesa che promuovono lo screening del PSA ricevano finanziamenti da aziende con un interesse acquisito in un aumento dello screening. Questi conflitti di interesse, sostengono Ablin e Piana, hanno portato a ricerche distorte, messaggi di salute pubblica distorti e resistenza a cambiare le pratiche anche di fronte a prove che mostrano danni derivanti dallo screening di routine del PSA.

Domanda 25: In che modo l’industria medica ha tratto profitto dallo screening del PSA e dal trattamento del cancro alla prostata?

Il libro sostiene che l’industria medica ha tratto enormi profitti dallo screening del PSA e dai successivi trattamenti per il cancro alla prostata. L’adozione diffusa dello screening del PSA ha creato un enorme mercato per kit di test, biopsie e trattamenti. Le aziende farmaceutiche, i produttori di dispositivi medici e gli operatori sanitari hanno beneficiato finanziariamente di questa tendenza.

Ad esempio, Ablin e Piana osservano che lo screening di routine del PSA porta a oltre un milione di biopsie prostatiche all’anno negli Stati Uniti, ognuna delle quali costa migliaia di dollari. Seguono numerose prostatectomie radicali, trattamenti radioterapici e altri interventi, tutti altamente redditizi per ospedali e medici. Il libro discute anche di come l’industria abbia capitalizzato gli effetti collaterali del trattamento, creando mercati per prodotti che affrontano l’incontinenza e la disfunzione erettile. Ablin e Piana sostengono che questo scopo di lucro è stato un fattore significativo nella continua promozione dello screening del PSA, nonostante l’evidenza dei suoi limiti e danni.

Domanda 26: Che cos’è l'”idolatria degli aggeggi” e come si applica al trattamento del cancro alla prostata?

L'”idolatria degli aggeggi” si riferisce alla tendenza della medicina ad abbracciare nuovi trattamenti o dispositivi ad alta tecnologia senza prove sufficienti della loro superiorità rispetto ai metodi esistenti. Nel trattamento del cancro alla prostata, questo concetto è esemplificato dalla rapida adozione di tecnologie come la chirurgia robotica e la terapia con fasci di protoni.

Il libro discute di come queste costose tecnologie siano state commercializzate in modo aggressivo e ampiamente adottate, nonostante la mancanza di prove chiare di risultati migliori rispetto ai trattamenti tradizionali. Ad esempio, la prostatectomia robot-assistita, che costa molto di più della chirurgia tradizionale, non ha dimostrato di portare a un migliore controllo del cancro o a un minor numero di effetti collaterali. Allo stesso modo, la terapia con fasci di protoni, che richiede enormi strutture da miliardi di dollari, non ha dimostrato risultati superiori alla radioterapia convenzionale per il cancro alla prostata. Ablin & Piana sostiene che questa “idolatria degli aggeggi” ha contribuito all’aumento dei costi sanitari senza miglioramenti proporzionali nei risultati dei pazienti.

Domanda 27: In che modo la terapia con fasci di protoni e la chirurgia robotica influiscono sull’economia del trattamento del cancro alla prostata?

La terapia con fasci di protoni e la chirurgia robotica rappresentano fattori economici significativi nel trattamento del cancro alla prostata, illustrando gli elevati costi associati alle nuove tecnologie. I centri di terapia con fasci di protoni costano centinaia di milioni di dollari per essere costruiti e richiedono un flusso costante di pazienti per essere finanziariamente sostenibili. Il libro rileva che questi centri spesso fanno molto affidamento sui pazienti con cancro alla prostata per recuperare i loro investimenti, nonostante la mancanza di prove di risultati superiori rispetto alla radioterapia convenzionale.

Allo stesso modo, i sistemi di chirurgia robotica come il da Vinci Surgical System costano milioni di dollari per l’acquisto e la manutenzione. Gli ospedali che investono in questi sistemi hanno un forte incentivo finanziario a utilizzarli frequentemente, influenzando potenzialmente le raccomandazioni terapeutiche. Ablin e Piana sostengono che queste costose tecnologie hanno contribuito all’aumento dei costi del trattamento del cancro alla prostata senza una chiara evidenza di migliori risultati per i pazienti. Questa pressione economica, sostengono, ha portato all’uso eccessivo di queste tecnologie e alla resistenza al cambiamento delle pratiche, anche quando le prove suggeriscono che potrebbero non essere necessarie o superiori ad alternative meno costose.

Domanda 28: Quali sono alcuni trattamenti alternativi per il cancro alla prostata, come la criochirurgia?

Il libro discute diversi trattamenti alternativi per il cancro alla prostata, con particolare attenzione alla criochirurgia. La criochirurgia, nota anche come crioterapia o crioablazione, comporta il congelamento della ghiandola prostatica per distruggere le cellule tumorali. Viene descritta l’esperienza personale di Ablin e Piana con la criochirurgia nel trattamento del cancro alla prostata di suo padre, evidenziando sia i potenziali benefici che i rischi di questo approccio.

Altri trattamenti alternativi menzionati includono gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) e varie forme di immunoterapia. Il libro discute anche la ricerca emergente sui trattamenti che mirano a sfruttare il sistema immunitario del corpo per combattere il cancro, come l’uso di cellule dendritiche. Tuttavia, Ablin & Piana sottolinea che molti di questi trattamenti alternativi, sebbene promettenti, mancano ancora di solide prove di efficacia e sicurezza a lungo termine. Sostiene la necessità di ulteriori ricerche su queste alternative, in particolare quelle che potrebbero offrire un trattamento efficace con meno effetti collaterali rispetto agli approcci tradizionali.

[Unbekoming: Vedi Q37 in Terapie antitumorali tedesche.]

Domanda 29: Che cos’è l’immunoterapia e come viene esplorata per il trattamento del cancro alla prostata?

L’immunoterapia è un approccio al trattamento del cancro che mira a stimolare o sostenere il sistema immunitario del corpo per combattere le cellule tumorali. Nel contesto del cancro alla prostata, il libro discute diversi approcci immunoterapici, tra cui il trattamento approvato dalla FDA Provenge (sipuleucel-T).

Provenge è un trattamento personalizzato che prevede l’estrazione delle cellule immunitarie di un paziente, esponendole a una proteina presente nelle cellule tumorali della prostata e quindi reinfondendole nel paziente. L’obiettivo è quello di addestrare il sistema immunitario a riconoscere e attaccare le cellule tumorali della prostata. Il libro menziona anche la ricerca in corso su altri approcci immunoterapici, come i vaccini contro il cancro e gli inibitori del checkpoint.

Tuttavia, Ablin & Piana evidenzia anche le controversie che circondano i trattamenti immunoterapici come Provenge, comprese le domande sulla loro efficacia, i costi elevati e i potenziali conflitti di interesse nel loro sviluppo e promozione. Sostiene la necessità di continuare la ricerca sull’immunoterapia, mettendo in guardia contro l’adozione prematura di trattamenti senza solide prove della loro efficacia e sicurezza.

Domanda 30: In che modo le aziende farmaceutiche e di dispositivi medici hanno influenzato lo screening e il trattamento del cancro alla prostata?

Il libro sostiene che le aziende farmaceutiche e di dispositivi medici hanno avuto una profonda influenza sullo screening e sul trattamento del cancro alla prostata, spesso dando la priorità al profitto rispetto al beneficio per il paziente. Queste aziende hanno commercializzato in modo aggressivo test del PSA, robot chirurgici e vari trattamenti, a volte sopravvalutando i benefici e minimizzando i rischi.

Ad esempio, Ablin & Piana descrive come Hybritech, l’azienda che ha sviluppato il primo test del PSA approvato dalla FDA, sia passata rapidamente dalla promozione come strumento di monitoraggio alla commercializzazione per uno screening diffuso, nonostante mancassero prove della sua efficacia nel ridurre la mortalità. Allo stesso modo, le aziende produttrici di sistemi chirurgici robotici ne hanno promosso l’uso per le prostatectomie, nonostante le prove limitate di risultati superiori rispetto alla chirurgia tradizionale.

Il libro discute anche di come queste aziende abbiano finanziato la ricerca, influenzato l’educazione medica e fatto pressioni sui responsabili politici per promuovere i loro prodotti. Ablin e Piana sostengono che questa influenza aziendale ha contribuito alla sovradiagnosi e al sovratrattamento del cancro alla prostata, dando priorità ai guadagni finanziari rispetto al benessere del paziente e alla medicina basata sull’evidenza.

Domanda 31: Che ruolo ha svolto il National Cancer Institute nella ricerca e nella politica sul cancro alla prostata?

Il National Cancer Institute (NCI) ha svolto un ruolo significativo nella ricerca e nella politica sul cancro alla prostata, ma il libro suggerisce che il suo impatto è stato misto. In qualità di principale agenzia federale per la ricerca sul cancro, l’NCI ha finanziato numerosi studi sul cancro alla prostata, tra cui la ricerca sullo screening del PSA e sull’efficacia del trattamento.

Tuttavia, Ablin & Piana sostiene che l’NCI non è stato così proattivo come avrebbe potuto essere nell’affrontare l’uso eccessivo dello screening del PSA. Il libro osserva che, nonostante le prove crescenti dei danni dello screening di routine del PSA, l’NCI è stato lento a sfidare lo status quo. Ablin & Piana suggerisce che le pressioni politiche e l’influenza dei sostenitori pro-screening potrebbero aver influenzato la posizione dell’NCI su questo tema.

Domanda 32: In che modo le agenzie sanitarie governative come la FDA, il NIH e il CDC hanno risposto alle preoccupazioni sullo screening del PSA?

Il libro dipinge un quadro critico di come le agenzie sanitarie governative hanno risposto alle preoccupazioni sullo screening del PSA. La FDA, in particolare, è criticata per aver approvato il test del PSA a scopo di screening nel 1994, nonostante le significative riserve del suo stesso comitato consultivo. Ablin & Piana sostiene che la FDA non è riuscita a monitorare adeguatamente l’uso off-label dei test del PSA e non ha preso provvedimenti sufficienti quando sono emerse prove di danno.

Il NIH e il CDC sono ritratti come lenti nel contestare l’uso diffuso dello screening del PSA. Mentre queste agenzie alla fine hanno riconosciuto i limiti e i potenziali danni dello screening di routine, il libro suggerisce che le loro risposte erano spesso troppo tardive e troppo deboli per avere un impatto significativo sulla pratica clinica. Ablin e Piana sostengono che queste agenzie avrebbero dovuto assumere un ruolo più proattivo nell’educare il pubblico e la comunità medica sui rischi di un eccesso di screening e di un trattamento eccessivo.

Domanda 33: Quali sono alcuni esempi di carenze normative relative allo screening del PSA?

Il libro evidenzia diversi fallimenti normativi relativi allo screening del PSA, con le azioni della FDA (o la loro mancanza) che sono un obiettivo primario. Uno dei principali fallimenti è stata l’approvazione da parte della FDA del test del PSA a scopo di screening nel 1994, nonostante le significative preoccupazioni sollevate dal proprio comitato consultivo sull’efficacia del test e sul potenziale danno.

Un altro fallimento normativo discusso è la mancanza di una supervisione efficace dell’uso off-label dei test del PSA. Ablin & Piana osserva che anche prima che la FDA approvasse il PSA per lo screening, veniva ampiamente utilizzato per questo scopo. Nonostante questa chiara violazione delle normative, la FDA ha intrapreso poche azioni per frenare questa pratica. Il libro sostiene che questi fallimenti normativi hanno permesso la proliferazione incontrollata dello screening del PSA, portando a una diffusa sovradiagnosi e a un sovratrattamento del cancro alla prostata.

Domanda 34: In che modo l’uso off-label di test e dispositivi medici ha influenzato le pratiche di screening del PSA?

L’uso off-label di test e dispositivi medici ha avuto un impatto significativo sulle pratiche di screening del PSA. Il libro descrive come i test del PSA, inizialmente approvati solo per il monitoraggio di uomini già diagnosticati con cancro alla prostata, siano stati rapidamente e ampiamente adottati per lo screening di uomini sani. Questo uso off-label è avvenuto con poca supervisione o intervento da parte degli organismi di regolamentazione.

Ablin & Piana sostiene che questo uso off-label dei test del PSA è stato uno dei principali fattori di sovrascreening e sovradiagnosi nel cancro alla prostata. Ha permesso alla pratica dello screening di routine del PSA di radicarsi nella pratica medica prima che ci fossero prove sufficienti dei suoi benefici o danni. Il libro sostiene che la promozione da parte dell’industria medica dello screening off-label del PSA, insieme all’inazione normativa, ha portato milioni di uomini a sottoporsi a test e trattamenti non necessari.

Domanda 35: Qual è l’impatto psicologico di una diagnosi di cancro e del successivo trattamento?

L’impatto psicologico di una diagnosi di cancro alla prostata e del successivo trattamento è profondo, secondo il libro. Gli uomini spesso provano un’intensa paura e ansia quando sentono la parola “cancro”, il che può portare a prendere decisioni affrettate sul trattamento. Ablin & Piana descrive come la paura del cancro possa prevalere sulla considerazione razionale dei rischi e dei benefici dei diversi approcci di gestione.

Inoltre, il libro discute gli effetti psicologici a lungo termine del trattamento del cancro alla prostata. Molti uomini lottano con i cambiamenti nel loro senso di mascolinità e autostima, in particolare quando hanno a che fare con effetti collaterali come l’incontinenza e la disfunzione erettile. Ablin e Piana sostengono che questi impatti psicologici sono spesso sottovalutati nelle discussioni sullo screening del PSA e sul trattamento del cancro alla prostata, ma influenzano in modo significativo la qualità della vita degli uomini.

Domanda 36: In che modo le esperienze e le testimonianze dei pazienti hanno plasmato il dibattito sullo screening del PSA?

Le esperienze e le testimonianze dei pazienti hanno svolto un ruolo significativo nel plasmare il dibattito sullo screening del PSA, spesso a favore dello screening. Il libro descrive come i sopravvissuti al cancro alla prostata, in particolare quelli che credono che le loro vite siano state salvate dallo screening del PSA, siano diventati potenti sostenitori dei test di routine. Queste storie personali, spesso emotive e avvincenti, sono state utilizzate efficacemente in campagne di sensibilizzazione pubblica e attività di lobbying.

Tuttavia, Ablin & Piana sostiene che queste testimonianze possono essere fuorvianti. Sebbene le storie individuali di sopravvivenza siano potenti, non riflettono necessariamente l’impatto complessivo dello screening del PSA sulla popolazione. Il libro sostiene che le voci degli uomini danneggiati da sovradiagnosi e trattamenti eccessivi sono spesso meno ascoltate nel discorso pubblico, distorcendo la percezione del valore dello screening del PSA.

Domanda 37: Quali sono alcune delle critiche al sistema sanitario statunitense evidenziate dalla controversia sul PSA?

La controversia sul PSA, come descritto nel libro, evidenzia diverse critiche al sistema sanitario statunitense. Una delle principali critiche è la tendenza del sistema ad adottare nuovi test e trattamenti senza prove sufficienti della loro efficacia o considerazione dei potenziali danni. L’adozione rapida e diffusa dello screening del PSA è presentata come un caso di studio su come gli incentivi finanziari possano guidare la pratica medica più delle prove scientifiche.

Un’altra critica è la difficoltà del sistema di cambiare le pratiche consolidate anche quando le prove dimostrano che possono essere dannose. Il libro sostiene che gli interessi costituiti, tra cui le aziende farmaceutiche, i produttori di dispositivi e i medici specialisti, hanno resistito alle modifiche alle linee guida per lo screening del PSA, nonostante le prove crescenti dei suoi limiti. Questa resistenza è vista come emblematica di problemi più ampi nell’assistenza sanitaria degli Stati Uniti, dove i motivi di profitto possono prevalere sugli interessi dei pazienti.

Domanda 38: In che modo i costi dell’assistenza sanitaria e l’allocazione delle risorse sono stati influenzati dallo screening diffuso del PSA?

Il libro sostiene che lo screening diffuso del PSA ha avuto un impatto significativo sui costi sanitari e sull’allocazione delle risorse. Ablin & Piana stima che lo screening di routine del PSA costi al sistema sanitario statunitense miliardi di dollari all’anno, non solo per i test stessi, ma anche per la cascata di procedure di follow-up e trattamenti che spesso derivano da test positivi.

Questa spesa, sostiene il libro, rappresenta un’errata allocazione delle risorse sanitarie. Ablin & Piana sostiene che il denaro speso per lo screening del PSA e i successivi trattamenti non necessari potrebbe essere utilizzato meglio per altre esigenze sanitarie o per la ricerca di metodi più efficaci di rilevamento e trattamento del cancro alla prostata. Gli alti costi associati allo screening del PSA sono presentati come un esempio di come il sistema sanitario statunitense spesso dia la priorità a interventi costosi rispetto a misure preventive più convenienti.

Domanda 39: Che cos’è la medicina basata sull’evidenza e in che modo si differenzia dalle pratiche orientate al profitto nel settore sanitario?

La medicina basata sull’evidenza è descritta nel libro come un approccio alla pratica medica che enfatizza l’uso delle migliori prove scientifiche disponibili nel prendere decisioni sulla cura del paziente. Questo approccio prevede una valutazione critica della ricerca, considerando sia i benefici che i danni degli interventi e l’integrazione di queste informazioni con l’esperienza clinica e i valori dei pazienti.

Ablin & Piana contrappone questo fenomeno alle pratiche orientate al profitto nel settore sanitario, dove gli incentivi finanziari possono portare all’adozione e alla promozione di test e trattamenti senza un’adeguata evidenza della loro efficacia. La controversia sullo screening del PSA è presentata come un primo esempio di questo conflitto, in cui il motivo del profitto dietro la promozione di uno screening diffuso ha spesso messo in ombra le prove scientifiche che ne mettevano in dubbio il valore. Il libro sostiene che una pratica veramente basata sull’evidenza nella cura del cancro alla prostata comporterebbe probabilmente un minor numero di screening e trattamenti, ma migliori risultati complessivi per i pazienti.

Domanda 40: In che modo la copertura mediatica ha influenzato le pratiche mediche relative allo screening del PSA?

La copertura mediatica ha svolto un ruolo significativo nel plasmare la percezione pubblica e le pratiche mediche relative allo screening del PSA, secondo il libro. Ablin & Piana osserva che le notizie spesso si concentrano sui potenziali benefici dello screening, con storie personali di uomini che credono che le loro vite siano state salvate dalla diagnosi precoce. Questa copertura positiva ha contribuito a creare la percezione pubblica che lo screening del PSA sia universalmente vantaggioso.

Tuttavia, il libro critica anche la copertura mediatica per non essere spesso in grado di trasmettere adeguatamente le complessità e i potenziali danni dello screening del PSA. Ablin e Piana sostengono che le discussioni scientifiche sfumate sui limiti dello screening e sui rischi di sovradiagnosi e sovratrattamento sono spesso eccessivamente semplificate o omesse nei resoconti dei media. Ciò ha contribuito a una domanda pubblica di screening che può influenzare la pratica medica, anche quando potrebbe non essere in linea con le migliori prove scientifiche disponibili.

Domanda 41: Quali sono alcune pratiche mediche storiche, come la mastectomia radicale, che sono parallele alla controversia sullo screening del PSA?

Il libro traccia parallelismi tra la controversia sullo screening del PSA e le pratiche mediche storiche come la mastectomia radicale. La mastectomia radicale, sviluppata da William Stewart Halsted alla fine del XIX secolo, comportava un ampio intervento chirurgico per rimuovere il tessuto mammario, i muscoli del torace e i linfonodi. È diventato il trattamento standard per il cancro al seno per decenni, nonostante i suoi effetti deturpanti e la mancanza di prove per una migliore sopravvivenza.

Come lo screening del PSA, la mastectomia radicale è stata ampiamente adottata sulla base della convinzione che un intervento più aggressivo fosse sempre migliore. Il libro sostiene che entrambi i casi dimostrano come le pratiche mediche possano radicarsi nonostante la mancanza di prove e quanto possa essere difficile cambiare queste pratiche anche quando emergono prove che dimostrano che possono essere dannose o non necessarie.

Domanda 42: In che modo le preoccupazioni relative alla negligenza medica influenzano la pratica clinica relativa allo screening del PSA?

Il libro discute di come la paura di cause legali per negligenza medica possa influenzare la pratica clinica per quanto riguarda lo screening del PSA. I medici possono sentirsi spinti a raccomandare test del PSA e trattamenti aggressivi per la preoccupazione che non farlo potrebbe renderli vulnerabili a cause legali se un paziente sviluppa successivamente un cancro alla prostata avanzato.

Questo approccio di medicina difensiva, sostengono Ablin e Piana, può portare a un eccesso di screening e di trattamento. Il libro cita esempi di medici che hanno cambiato le loro pratiche per includere più test del PSA dopo essere stati coinvolti in casi di negligenza, anche quando credevano che ciò non fosse nel migliore interesse dei loro pazienti. Ciò evidenzia come le preoccupazioni legali possano talvolta prevalere sul processo decisionale medico basato sull’evidenza.

Domanda 43: Quali sono alcuni dei test per il cancro alla prostata di nuova generazione in fase di sviluppo?

Il libro discute diversi test per il cancro alla prostata di nuova generazione in fase di sviluppo per affrontare i limiti del test del PSA. Questi includono test che misurano diverse forme di PSA o combinano il PSA con altri biomarcatori, con l’obiettivo di migliorare la specificità e ridurre i falsi positivi. Gli esempi citati includono il test 4Kscore e l’indice di salute della prostata (PHI).

Tuttavia, Ablin & Piana avverte che, sebbene questi nuovi test possano offrire alcuni miglioramenti, devono ancora affrontare molti degli stessi problemi fondamentali dei test del PSA. Il libro sostiene che senza un vero marcatore specifico per il cancro alla prostata, questi test possono ancora portare a una sovradiagnosi e a un trattamento eccessivo. Ablin & Piana sottolinea la necessità di test in grado di distinguere tra tumori aggressivi che necessitano di trattamento e tumori indolenti che possono essere monitorati in sicurezza.

Domanda 44: Come si è evoluto il concetto di etica medica e consenso informato in relazione allo screening dei tumori?

Il libro ripercorre l’evoluzione dell’etica medica e del consenso informato in relazione allo screening del cancro, in particolare al test del PSA. Inizialmente, i test del PSA venivano spesso eseguiti senza una discussione completa dei loro potenziali rischi e limiti, sulla base del presupposto che la diagnosi precoce fosse sempre vantaggiosa. Ablin & Piana sostiene che questo approccio ha violato il principio del consenso informato.

Nel corso del tempo, con l’emergere di prove dei danni della sovradiagnosi e del trattamento eccessivo, c’è stato uno spostamento verso l’enfatizzazione del processo decisionale condiviso. Il libro sostiene un processo di consenso informato più approfondito per lo screening del PSA, in cui gli uomini sono pienamente informati sia sui potenziali benefici che sui danni prima di decidere se sottoporsi al test. Questa evoluzione riflette una tendenza più ampia nell’etica medica verso una maggiore autonomia del paziente e una discussione più trasparente delle incertezze mediche.

Domanda 45: Quali politiche di salute pubblica sono state implementate o proposte in merito allo screening del PSA?

Il libro discute varie politiche di salute pubblica relative allo screening del PSA, notando cambiamenti significativi nel tempo. Inizialmente, molte organizzazioni sanitarie raccomandavano lo screening di routine del PSA per gli uomini di età superiore ai 50 anni. Tuttavia, man mano che emergevano prove di potenziali danni, le politiche hanno iniziato a cambiare. La raccomandazione del 2012 della Task Force dei servizi preventivi degli Stati Uniti contro lo screening di routine del PSA per gli uomini sani è evidenziata come un importante cambiamento politico.

Ablin & Piana discute anche le politiche volte a migliorare il processo decisionale informato, come la richiesta ai medici di avere discussioni dettagliate con i pazienti sui pro e i contro dello screening del PSA prima di ordinare il test. Tuttavia, il libro rileva che l’attuazione di queste politiche è stata incoerente e rimane un dibattito significativo sul ruolo appropriato dello screening del PSA nella politica di salute pubblica.

Domanda 46: In che modo l’interpretazione statistica nella ricerca medica ha influenzato la nostra comprensione dell’efficacia dello screening del PSA?

Il libro approfondisce il modo in cui l’interpretazione statistica nella ricerca medica ha influenzato in modo significativo la nostra comprensione dell’efficacia dello screening del PSA. Discute concetti come il pregiudizio del tempo di consegna e la sovradiagnosi, che possono creare l’illusione di un miglioramento dei tassi di sopravvivenza senza effettivamente prolungare la vita. Ablin & Piana sostiene che l’errata interpretazione di queste statistiche ha portato a una sovrastima dei benefici dello screening del PSA.

Inoltre, il libro critica l’uso della riduzione del rischio relativo piuttosto che della riduzione del rischio assoluto nel riportare i risultati degli studi. Questo approccio, sostengono Ablin e Piana, può far apparire i benefici dello screening più sostanziali di quanto non siano in realtà. Il libro sottolinea l’importanza di un’interpretazione attenta e sfumata delle statistiche mediche per valutare accuratamente il vero impatto dello screening del PSA.

Domanda 47: Qual è il concetto di “distruzione creativa” nel progresso medico e in che modo si collega allo screening del PSA?

Il libro introduce il concetto di “distruzione creativa” nel progresso medico, preso in prestito dalla teoria economica. In medicina, questo si riferisce al processo attraverso il quale nuove scoperte e pratiche sostituiscono quelle più vecchie, spesso sconvolgendo le norme stabilite. Ablin & Piana suggerisce che la controversia sullo screening del PSA rappresenta un potenziale momento di distruzione creativa nella cura del cancro alla prostata.

Il libro sostiene che abbracciare veramente la medicina basata sull’evidenza potrebbe richiedere di “distruggere” l’attuale paradigma dello screening di routine del PSA e del trattamento aggressivo di tutti i tumori rilevati. Ciò comporterebbe il superamento di una significativa resistenza da parte di coloro che hanno investito nell’approccio attuale. Tuttavia, Ablin e Piana sostengono che questa distruzione creativa potrebbe in ultima analisi portare a migliori risultati per i pazienti e a un uso più efficiente delle risorse sanitarie.

Domanda 48: In che modo è stato percepito e criticato il ruolo degli urologi nella promozione dello screening del PSA?

Il libro presenta una visione critica del ruolo che gli urologi hanno svolto nella promozione dello screening del PSA. Sostiene che molti urologi sono stati forti sostenitori dello screening di routine, spesso minimizzando i potenziali danni e sopravvalutando i benefici. Ablin & Piana suggerisce che questo sostegno è in parte guidato da incentivi finanziari, poiché lo screening del PSA porta a più biopsie e trattamenti, che sono le principali fonti di reddito per gli urologi.

Tuttavia, il libro rileva anche che la comunità urologica non è monolitica e alcuni urologi hanno criticato apertamente lo screening di routine del PSA. Ablin & Piana chiede una rivalutazione del ruolo dell’urologo, sostenendo un approccio più equilibrato che dia priorità al benessere del paziente rispetto alle considerazioni finanziarie. Il libro suggerisce che gli urologi dovrebbero assumere un ruolo di primo piano nell’educare i pazienti sulle complessità dello screening del PSA e della gestione del cancro alla prostata.

Domanda 49: Quali sono le direzioni future nella ricerca e nel trattamento del cancro alla prostata?

Il libro discute diverse direzioni promettenti per la futura ricerca e il trattamento del cancro alla prostata. Un’area chiave è lo sviluppo di migliori strumenti diagnostici in grado di distinguere tra tumori aggressivi che necessitano di trattamento e tumori indolenti che possono essere monitorati in sicurezza. Ablin & Piana evidenzia anche la ricerca in corso su terapie mirate e immunoterapie che potrebbero fornire un trattamento più efficace con meno effetti collaterali.

Un’altra direzione importante è il perfezionamento dei protocolli di sorveglianza attiva, che consentono a un maggior numero di uomini con tumori a basso rischio di evitare trattamenti non necessari. Il libro sottolinea anche la necessità di ulteriori ricerche sulla biologia alla base del cancro alla prostata, che potrebbero portare a nuove strategie di prevenzione. Nel complesso, Ablin & Piana sostiene un’agenda di ricerca che dia priorità alla riduzione della sovradiagnosi e del sovratrattamento, migliorando al contempo i risultati per gli uomini con malattia aggressiva.

Domanda 50: In che modo la controversia sullo screening del PSA ha influito sulla qualità generale della vita degli uomini?

Il libro sostiene che la controversia sullo screening del PSA ha avuto un impatto significativo sulla qualità della vita di molti uomini. Da un lato, alcuni uomini credono che lo screening del PSA abbia salvato la loro vita, portando alla diagnosi precoce e al trattamento di tumori potenzialmente letali. Questi uomini spesso riferiscono un senso di gratitudine e una migliore qualità della vita grazie allo screening.

D’altra parte, Ablin e Piana sostengono che molti uomini hanno sofferto di una diminuzione della qualità della vita a causa degli effetti collaterali di trattamenti non necessari derivanti dallo screening del PSA. Problemi come l’incontinenza e la disfunzione erettile possono avere effetti profondi sul benessere fisico ed emotivo degli uomini. Il libro discute anche l’impatto psicologico della diagnosi e del trattamento del cancro, anche per gli uomini i cui tumori potrebbero non aver mai causato sintomi. Nel complesso, Ablin e Piana sostengono un approccio più sfumato alla cura del cancro alla prostata che bilanci meglio i potenziali benefici con i rischi per la qualità della vita.

Di Franco Remondina